В настоящее время продолжается поиск фармакологических вмешательств, способных ограничивать размер некроза и уменьшать реперфузионное повреждение у больных с инфарктом миокарда (ИМ) и подъемом сегмента ST. Японские ученые провели два независимых проспективных рандомизированных простых слепых контролируемых плацебо исследования по оценке возможности предсердного натрийуретического пептида (ПНП) и никорандила – модулятора АТФ-зависимых калиевых каналов уменьшать размер ИМ и улучшать прогноз больных с ИМ с подъемом сегмента ST.
Испытание J-WIND-ANP (Japan-Working groups of acute myo-cardial Infarction for the reduction of Necrotic Damage by atrial natriuretic peptide) проведено в 27 госпиталях, а
J-WIND-KATP (Japan-Working groups of acute myocardial Infarction for the reduction of Necrotic Damage by КАТР) – в 38 центрах Японии. В исследования включали пациентов с впервые диагностированным ИМ с подъемом сегмента ST в возрасте от 20 до 79 лет, поступивших в госпиталь в первые 12 часов заболевания. Критериями исключения послужили: повторный ИМ или коронарное шунтирование, стеноз ствола левой коронарной артерии, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, подозрение на расслоение аорты и лекарственная аллергия.
В испытании J-WIND-ANP после проведения первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), выполненного в среднем через 4 часа после начала ИМ,
553 пациента (средний возраст – около 62 лет) были рандомизированы в группу внутривенной инфузии ПНП (0,025 мкг/кг/мин в течение 3 суток) и плацебо (5% раст-вор глюкозы); в другом испытании 545 больных (средний возраст – 63 года; ЧКВ – через 3,5 часа) – для инфузии никорандила (болюс 0,067 мг/кг с последующей инфузией в дозе 1,67 мкг/кг/мин в течение 24 часов) или плацебо (0,9% раствор хлорида натрия). Кроме того, 61 пациент группы никорандила, по решению исследователя, продолжил прием никорандила внутрь.
Концентрацию креатинфосфокиназы (КФК) определяли в образцах крови перед ЧКВ, через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48 и 72 часа после реперфузии. Размер ИМ определяли по площади под графиком значений КФК, при этом анализировали не менее шести определений фермента. Пациентов наблюдали в среднем на протяжении 2,7 лет в испытании J-WIND-ANP и 2,5 лет – в J-WIND-KATP по поводу сердечно-сосудистых событий (смерть от сердечных причин, госпитализация по поводу сердечной недостаточности [СН], повторный острый коронарный синдром, реваскуляризация новых поражений). Кроме того, в течение острой (на 2-8-й неделе) и хронической (на 6-12-м месяце) фазы заболевания пациентам выполняли коронаровентрикулографию (КВГ) для определения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ).
Первичными конечными точками были размер ИМ и ФВ ЛЖ через 6-12 месяцев после госпитализации. В качестве вторичных конечных точек предусматривали следующие показатели: уровень выживаемости, частоту сердечно-сосудистых событий и реперфузионное повреждение к моменту перевода из отделения интенсивной терапии (злокачественные желудочковые аритмии, новый подъем сегмента ST, рецидив боли в груди), размер ИМ по пиковой концентрации КФК и тропонина Т, ФВ ЛЖ в острую фазу заболевания.
Из 1 216 участников исследований 43 отказались от участия после рандомизации, у 59 – ИМ не был выявлен, у 50 – не выполнено достаточного количества определений КФК и у 383 – не проведена КВГ.
В группе ПНП по сравнению с контрольной в результате меньшей концентрации КФК (66 459,9 против 77 878,9 МЕ/мл/ч соответственно) отмечено уменьшение размера ИМ на 14,7% (отношение рисков [ОР] 0,85; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,75-0,97; р = 0,016). Кроме того, инфузия ПНП привела к большей ФВ ЛЖ в острую и хроническую фазы заболевания: 43 против 41,3% в группе контроля (ОР 1,043; р = 0,0525) и 44,7 против 42,5% (ОР 1,051; р = 0,024). Признаки реперфузионного повреждения реже отмечали в группе ПНП, чем в группе плацебо (ОР 0,743; 95% ДИ 0,58-0,95; р = 0,019). В группе ПНП также реже наблюдался смертельный исход после госпитализации по поводу СН (ОР 0,267; р = 0,0112), при этом уровень выживаемости или частота всех сердечно-сосудистых событий не отличались от контрольной группы (ОР 0,799; р = 0,5972).
Применение никорандила в сравнении с плацебо не привело к значимому снижению размеров некроза (ОР 0,995; р = 0,94) и различиям в отношении ФВ ЛЖ (42,0 против 41,6% в группе плацебо в острой фазе ИМ; р = 0,680; 42,5 против 43,2% в хронической фазе ИМ; р = 0,460). Тем не менее в группе никорандила у пациентов, продолживших прием препарата внутрь (n = 61), в хроническую фазу заболевания отмечен достоверно больший прирост ФВ ЛЖ в сравнении с больными, не принимавшими перорально никорандил (n = 241), на 2,2% (р = 0,0338).
При инфузии ПНП у 29 пациентов зарегистрирована выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) против 1 пациента в контроле; при инфузии никорандила – 3 случая и ни одного в группе плацебо. При последующем наблюдении серьезных побочных явлений не отмечено.
В испытаниях J-WIND показано, что у больных с ИМ инфузия ПНП, начатая сразу после первичного ЧКВ, приводит к достоверному уменьшению размеров некроза на 14,7%, к увеличению ФВ ЛЖ во время хронической фазы заболевания и к меньшей частоте смерти от сердечных причин и госпитализаций по поводу СН.
Внутривенное введение никорандила не влияет на частоту первичных конечных точек, хотя длительный пероральный прием препарата сопровождался лучшим восстановлением функции ЛЖ.
Исследователи полагают, что инфузия ПНП может быть безопасной и эффективной вспомогательной терапией у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, подвергаемых первичному ЧКВ.

Kitakaze M., Asakura M., Kim J. et al. Human atrial natriuretic peptide and nicorandil as adjuncts to reperfusion treatment for acute myocardial infarction (J-WIND): two randomised trials // Lancet. – October, 2007.

Обзор статьи подготовлен интернет-журналом MedMir.com «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» www.medmir.com