Современные руководства с целью первичной профилактики внезапной смерти рекомендуют применение имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) у пациентов с нарушенной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ). Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) может применяться у этих больных при наличии нарушенного внутрижелудочкового проведения для уменьшения клинической симптоматики и улучшения выживаемости. Таким образом, многим пациентам можно применять оба вида терапии. Однако приносит ли дополнительную эффективность комбинация сердечного ресинхронизатора (РС) и ИКД, остается невыясненным.
S.K.H. Lam и A. Owen (Великобритания), используя байесовские сети, выполнили метаанализ рандомизированных контролируемых плацебо исследований (РКИ), сравнивающих комбинацию РС и ИКД с имплантацией одного устройства и консервативной терапией, для выяснения эффективности каждого подхода в отношении выживаемости больных с симптомами хронической сердечной недостаточности (ХСН) и сниженной систолической функцией ЛЖ.
В результате поиска было отобрано 12 РКИ, опубликованных до середины 2006 г. и удовлетворявших следующим критериям отбора: рандомизация в параллельные или перекрестные группы, фракция выброса ЛЖ < 35%, сравнение СРТ или комбинации РС с ИКД с консервативной монотерапией или консервативной терапией плюс ИКД. Были исключены РКИ, проведенные у больных, перенесших в течение месяца инфаркт миокарда или коронарную реваскуляризацию, а также испытания с продолжительностью наблюдения менее двух недель.
Первичной конечной точкой служила общая смертность в группе комбинации РС и ИКД в сравнении с группами консервативной терапии, РС и ИКД, как отдельных имплантируемых устройств. Для перекрестных испытаний выбирали результаты только первого периода, отдельный анализ выполнен для пациентов с симптомами ХСН III-IV функциональным классом (ФК) по NYHA.
В 12 РКИ было включено 8 307 пациентов и зарегистрировано 1 636 событий, в том числе среди больных, рандомизированных в группу СРТ (245/1 283), ИКД (367/2 429), комбинацию РС и ИКД (132/1 112), амиодарона (247/897) и контроля (645/2 586). В 7 РКИ наблюдалась общая смертность в подгруппе пациентов с ХСН III-IV ФК по NYHA (1 013/4 319); 4 РКИ включали 73% пациентов и 88% смертельных исходов, отмеченных во всех РКИ.
Комбинация РС и ИКД достоверно снижала смертность в сравнении с консервативной терапией в одном РКИ, прямо сопоставлявших эти два подхода (отношение шансов [ОШ] 0,64; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,46-0,90), и не имела существенных различий в сетевом метаанализе 12 РКИ (ОШ 0,57;
95% ДИ 0,40-0,80). По отдельности СРТ и ИКД также снижали риск смерти в сравнении с консервативным лечением (ОШ 0,66; 95% ДИ 0,50-0,89; ОШ 0,69; 95% ДИ 0,55-0,87). Терапия амиодароном значимой эффективности не продемонстрировала (ОШ 0,97; 95% ДИ 0,68-1,35).
При прямом сравнении комбинации СРТ и ИКД с монотерапией ИКД (3 РКИ) различий в эффективности двух подходов не обнаружено (ОШ 0,81; 95% ДИ 0,48-1,37). В сетевом метаанализе эффективность СРТ + ИКД в сравнении с ИКД оказалась сопоставимой (ОШ 0,82; 95% ДИ 0,57-1,18), в том числе у лиц с ХСН III-IV ФК (ОШ 0,74; 95% ДИ 0,39-1,57). При сопоставлении СРТ + ИКД с СРТ в виде монотерапии преимуществ комбинированного подхода также не выявлено: ни в одном из РКИ, сравнивающем две стратегии (ОШ 0,79; 95% ДИ 0,6-1,06), ни в сетевом метаанализе 12 РКИ (ОШ 0,85; 95% ДИ 0,6-1,22), ни у пациентов с ХСН III-IV ФК (ОШ 0,89; 95% ДИ 0,45-1,76).
В представленном метаанализе комбинация РС и ИКД на треть уменьшала риск смерти в сравнении с консервативной терапией. Это означает, что при уровне годичной смертности 15% требуется имплантация РС + ИКД 20 пациентам для предотвращения одной смерти. Хотя не исключена вероятность того, что комбинированная терапия РС и ИКД может быть наилучшей для пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ, в том числе при наличии ХСН III-IV ФК, достоверного преимущества такого подхода в сравнении с имплантацией одного устройства (РС или ИКД) не получено.

Lam S.K.H., Owen A. Combined resynchronisation and implantable defibrillator therapy in left ventricular dysfunction: Bayesian network meta-analysis of randomised controlled trials // BMJ. – November 2007.

Обзор статьи подготовлен интернет-журналом MedMir.com «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке»
www.medmir.com