Этот обзор суммирует ключевые научно-исследовательские работы, посвященные интенсивной терапии в кардиологии, которые были изданы в течение 2006 года в Critical Care и других специализированных изданиях.

Контроль системной гемодинамики
Успешное использование центральной венозной сатурации кислорода (ScvO₂) в лечении раннего сепсиса привело к появлению заинтересованности использования этой величины при лечении пациентов в тяжелом состоянии хирургического отделения. Совместная группа по изучению послеоперационной ScvO₂ провела контролируемое мультицентровое исследование по оценке уровня ScvO₂ у тяжелых пациентов хирургического отделения и ее влияния на исход послеоперационных осложнений. Takala и коллеги включили всех пациентов, соответствующих двум критериям или больше, предложенным Shoemaker, и перенесшим хирургическое вмешательство продолжительностью не менее 90 мин. У 60 изученных пациентов большой риск осложнений был связан с низкой послеоперационной ScvO₂. В среднем 73% пациентов были с послеоперационными осложнениями (72% – чувствительность и 61% – специфичность). Эти данные схожи с показателями, наблюдаемыми у здоровых добровольцев (75%), и у пациентов без осложнений, с низкой ScvO₂ после 8-часового послеоперационного периода.
Sander и коллеги сообщили о несоответствии между результатами измерения функционального состояния сердца с помощью новых аппаратов, не требующих калибровки, и при использовании термодилюционного метода посредством плавающего зонда легочной артерии (PAFC). Были изучены
30 пациентов, перенесших операцию шунтирования коронарной артерии с измеренной до операции фракцией изгнания более 40%. Функциональное состояние сердца измеряли с помощью термодилюционного метода PAFC и транспульмонального термодилюционного метода PICCO. Данные считывались после вводного наркоза, в течение 15 минут после стернотомии, 1 часа после поступления в отделение интенсивной терапии (ОИТ), после 6-часового пребывания в нем. Процент ошибок при использовании термодилюционного метода PAFC в сравнении с новым устройством составил от 36% после 1 часа послеоперационного периода и до 70% перед кардиопульмональным шунтированием, что выходит за рамки допустимых пределов. В ходе последующих исследований подтвердились результаты, полученные Sander и коллегами. Требуются дополнительные исследования, прежде чем этот метод будет внедрен в клиническую практику.
Cannesson и коллеги описали методику изменения ударного индекса путем автоматизированного слежения за изменениями при помощи трансэзофагеальной эхокардиографии (ТЭЭ). Были обследованы 20 пациентов, которым запланировали аортокоронарное шунтирование. Вариабельность ударного индекса и функциональное состояние сердца измерили после начала анестезии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также после пассивного поднятия ноги (PLR). Положительной реакцией на PLR считалось увеличение функционального состояния сердца на 15%, которое вычислили с использованием интеграла скорости кровотока, полученного при ТЭЭ (вид по длинной трансгастральной оси). По мнению авторов, вариабельность ударного индекса можно использовать для определения характера изменений в системном кровотоке. Увеличение функционального состояния сердца на 16% имело чувствительность – 92% и специфичность – 83%.
Cannesson и коллеги заявили о важности изменения пульсового давления, измеряемого у пациентов перед и после PLR. Они утверждали, что эта переменная достоверно отражает характер изменений в системном кровотоке, не уступая вышеизложенной методике. Однако Heenen и коллеги после изучения 21 пациента, находившихся на масочном дыхании, предоставили опровергающие данные, которые свидетельствовали о недостоверности изменения пульсового давления. Всем пациентам были дополнительно установлены центральные артериальные и венозные катетеры. Базовые показатели гемодинамики регистрировали перед и после нагрузки жидкостью (PLR), которую проводили при клинически установленных артериальной гипотензии, тахикардии или олигурии. Увеличение функционального состояния сердца на 15%, наблюдаемое у 9 пациентов из 21, принимали как положительную реакцию. Базовое пульсовое давление значительно не отличалась у чувствительных и нечувствительных к PLR пациентов. Такие показатели, как давление в легочной артерии и давление в правом предсердии были наиболее информативными и имели прогнозирующую ценность.
Lafanchеre и коллеги изучили влияние PLR на нисходящий аортальный кровоток, время изгнания крови из левого желудочка и вариацию пульсового давления. Исследование проводили на 22 пациентах с недостаточностью кровообращения, находящихся на ИВЛ. Согласно результатам исследования, PLR-индуцированное увеличение нисходящего аортального кровотока на 8% определяет системную гемодинамику (чувствительность – 90%, специфичность – 83%), тогда как базовое пульсовое давление – больше чем на 12% (чувствительность – 70%, специфичность – 92%). Время изгнания крови из левого желудочка является недостаточно объективным показателем, характеризующим системную гемодинамику, в отличие от предыдущих исследований. Также есть данные, задекларированные Monnet и коллегами, о недостаточной объективности пульсового давления как величины, характеризующей системную гемодинамику.
Critical Care также уделила внимание проблеме использования (или неправильного применения) PAFC в ОИТ. Во вводной статье кратко представлены все важные исследования, проведенные в этой области, а также акцентируется внимание на том, что безо-пасность и эффективность методики гемодинамического контроля когерентно связаны с анализом результатов, на котором основываются последующие терапевтические вмешательства. В детальных обзорах Hadian и Pinsky представлены аспекты применения катетеров в легочной артерии, а также описаны осложнения после их использования. Авторы пришли к выводу, что общепринятое использование катетеров в легочной артерии нужно прекратить либо исключить из официального протокола лечения.

Сосудистый доступ в интенсивной терапии
Соотношение центрального и периферического давления является общеизвестным феноменом, который заключается в том, что усиление пульса в дистальных отделах происходит в результате увеличения систолического и уменьшения диастолического периферического давления, в отличие от результатов измерения центрального давления при отсутствии колебаний его средней величины. Пациентам, находившимся в ОИТ, мониторинг артериального давления проводили посредством катетеризации лучевой артерии. Полученные сигналы были преобразованы и отображены графически с целью наблюдения любых его колебаний и своевременной коррекции терапии. Считалось, что данная методика позволяет объективно оценивать центральное давление. Однако были обнаружены значительные различия в результах его измерения посредством катетеризации лучевой артерии при экстрапульмональном шунтировании в условиях гипотермии. Последующие исследования показали, что у пациентов, которым вводили большие дозы норадреналина, систолическое и среднее артериальное давление было ниже в лучевой артерии, чем в бедренной, что может быть причиной назначения чрезмерного количества вазоактивных препаратов.
В ходе изучения данного вопроса Mignini и коллеги измеряли давление одновременно на лучевой и бедренной артериях у 55 больных, находящихся в хирургическом отделении, и анализировали полученные результаты, используя методы Bland и Altman. Авторы не нашли различий между этими двумя методами в измерении артериального давления независимо от использования вазоактивных препаратов, в отличие от результатов, полученных Dorman и его сотрудниками. Это несоответствие может быть связано с тем, что в последней группе использовали более длинные бедренные катетеры (30 и 16 см) и различные методы статистической обработки.
Lorente и коллеги провели наблюдение по выявлению инфекционного процесса, входными воротами которого является место введения артериального катетера. В общей сложности 2 949 артериальных катетеров установили в стерильных условиях при соблюдении всех необходимых предосторожностей, с их ежедневной перевязкой. Уровни локального инфекционного катетер-ассоциированного процесса и инфекции системного кровотка составили 0,68 и 0,59% соответственно. Данные величины значительно меньше величин других аналогичных исследований. Применение катетеров бедренной артерии влечет очень большой риск развития катетер-ассоциированного инфекционного процесса (отношение шансов [OШ] 1,5; р = 0,01) и инфекции системного кровотка (OШ 1,9; р = 0,09) по сравнению с катетеризацией лучевых артерий. Следует отметить различия между пациентами, которым установили катетеры лучевой артерии и теми, у которых были катетеры бедренной артерии, несмотря на исследования Acute Physiology и Chronic Health Evaluation II. Группа с катетерами лучевой артерии: 43,2% – кардиохирургические, 12,7% – травматологические пациенты; группа с катетерами бедренной артерии: 14,6% – кардиохирургические и 22,5% – травматологические больные. Эти различия, возможно, связаны с вероятностью развития катетер-ассоциированных инфекций, поскольку была разница в средних сроках госпитализации в ОИТ, которая составила 10 дней у пациентов с катетерами бедренной и 3 дня у больных с катетерами лучевой артерии (р < 0,001). Кроме того, применялись различные дезинфицирующие средства. В одной группе использовался раствор повидон-йода (полупроницаемая повязка), в отличие от рекомендуемых растворов на основе хлоргексидина в других группах, что оказывало окклюзирующее действие. Эти факторы, возможно, повлияли на результаты проводимых исследований (высокую плотность бактериальной флоры в бедренной области).
Может ли оставаться контролируемый ультразвуком доступ к подключичной вене одной из методик, повседневно использующихся в ОИТ, является одним из наиболее дискутируемых вопросов. Удачное разъяснение данного вопроса можно найти в работе Karakitsos и его коллег. Они провели исследование, включающее 900 пациентов, находящихся на ИВЛ, которым с целью доступа к центральной вене рандомизированно установили обычные катетеры, либо применяли ультразвуковой контроль. Результаты исследования были таковыми: доля успешных попыток в последней группе составила 100%; среднее время, затраченное на обеспечение доступа, было короче (17 ± 17 против 44 ± 95 с); попыток использовано меньше (1,1 ± 0,6 против 2,6 ± 2,9). Видна разница в вероятностях развития осложнений (р < 0,001), таких как прокол сонной артерии (1,1 и 10,6%), формирование гематомы (0,4 и 8,4%), гемоторакса (0 и 1,7%), пневмоторакса (0 и 2,4%) и даже катетерассоциированный инфекционный процесс (10,4 и 16%).

Микроциркуляция
Buise и коллеги изучили влияние нитроглицерина на капиллярный кровоток с использованием лазерной допплеровской флоуметрии у пациентов, перенесших эзофагэктомию. Основанием для проведения этой работы послужила относительно частая недостаточность анастомоза, связанная с гипоксией ткани восстановленного желудочного зонда, которая часто встречалась в данной группе пациентов, а также проведенный анализ, указывающий на значительное улучшение капиллярного кровотока желудочного дна в месте соединения с анастомозом после применения нитроглицерина. После эзофагэктомии 32 пациентам провели рандомизированное исследование с двойным слепым контролем. Интраоперационно, при восстановлении желудочного зонда, назначили внутривенно нитроглицерин либо физраствор. Для исследования показателей капиллярного кровотока, концентрации гемоглобина и его кислородной насыщенности в области дна желудка провели соответствующие пробы. Исследование не выявило различий в изменениях, происходящих в капиллярах. У пациентов, получивших нитроглицерин внутривенно, отмечена более высокая частота сердечных сокращений. Опираясь на то, что у обеих групп интраоперационно не обнаружено нарушений системной гемодинамики, различие в частоте сердечных сокращений между этими группами может быть компенсаторным механизмом с целью сокращения минутного сердечного выброса вследствие вызванной нитроглицерином дилатации венозных сосудов. Это могло привести к нарушению микроциркуляции. Возможно, нужно было вводить большую дозу нитроглицерина внутривенно, по сравнению с использованной в этом исследовании.

Метаболический ацидоз и клинический исход
Gunnerson и коллеги исследовали влияние различных причин ацидоза на клинический исход. Они провели ретроспективное исследование, включающее пациентов, находящихся в ОИТ, которым измеряли уровень лактата по медицинским показаниям. 548 пациентов имели недостаток оснований не менее чем на 2 мэкв/л. Уровень летальности среди них составил 45%, среди больных без метаболического ацидоза – 25% (р < 0,001). Наблюдалась корреляция результата и этиологичес-кого фактора. Так, при молочном ацидозе (44% пациентов) был самый высокий уровень летальности – 56%, при ацидозе на фоне сильного ионного дисбаланса – 39%, при гиперхлоремическом ацидозе – 29%. Важным открытием была корреляция высоких показателей летальности и повышенных уровней фос-фатов плазмы (OШ 1,2; р < 0,0001). Не было получено достаточно достоверных данных о связи усиливающегося дефицита оснований с уровнем летальности.

http://ccforum.com